ПриложенияСтраница 1
Анкета.
Инструкция: Предлагаем
ответить на вопросы, отметив наиболее подходящие Вам ответы.
№ |
Вопрос |
Ответ |
1. |
Ваш возраст. | |
2. |
Пол: | |
А |
Жен | |
Б |
Муж | |
3. |
Курс: | |
А |
1 | |
Б |
2 | |
В |
3 | |
Г |
4 | |
Д |
5 | |
Е |
Прочее (указать) | |
4. |
Форма обучения: | |
А |
Очная | |
Б |
Заочная | |
В |
Вечернее | |
5. |
Факультет: | |
А |
Технический | |
Б |
Гуманитарный | |
6. |
Проживаете в: | |
А |
Общежитие | |
Б |
Частная квартира | |
7. |
Семейное положение (женат, замужем). | |
А |
Да | |
Б |
Нет | |
8. |
Наличие детей: | |
А |
Да | |
Б |
Нет | |
9. |
Удовлетворены ли Вы своим питание, трудом (учебой), отдыхом. | |
А |
Да | |
Б |
Нет | |
10. |
Совмещаете ли Вы работу с учебой. | |
А |
Да | |
Б |
Нет | |
11. |
У Вас есть конфликты с окружающими и влияют ли их последствия на общее самочувствие. | |
А |
Да | |
Б |
Нет | |
12. |
Считаете ли Вы большой учебную нагрузку. | |
А |
Да | |
Б |
Нет | |
13. |
Имеются ли у Вас вредные привычки: | |
Употребление алкоголя. | ||
А |
Да | |
Б |
Нет | |
Табакокурение | ||
А |
Да | |
Б |
Нет | |
14. |
Были ли у Вас в недавнем прошлом неблагоприятные события такие как: беременность, роды, свадьба, смерть близких, перемена места жительства, смена работы, финансовые трудности. | |
А |
Да | |
Б |
Нет | |
В |
Прочие (укажите) | |
15. |
Были ли у Ваших родственников психические заболевания. | |
А |
Да | |
Б |
Нет | |
16. |
Укажите перенесенные Вами заболевания. | |
А |
Травмы | |
Б |
Операции | |
В |
Черепно-мозговые травмы | |
Г |
Инфекционные заболевания | |
Д |
Прочее (укажите) | |
17. |
Имеются ли у Вас нарушения сна. | |
А |
Да | |
Б |
Нет | |
18. |
Оцените Ваше здоровье, настроение, самочувствие. | |
А |
Неудовлетворительно | |
Б |
Удовлетворительно | |
В |
Хорошее | |
19. |
Нуждаетесь ли Вы в консультации психолога, психотерапевта. | |
А |
Да | |
Б |
Нет |