Приложения
Страница 1

Анкета.

Инструкция: Предлагаем

ответить на вопросы, отметив наиболее подходящие Вам ответы.

Вопрос

Ответ

1.

Ваш возраст.

2.

Пол:

А

Жен

Б

Муж

3.

Курс:

А

1

Б

2

В

3

Г

4

Д

5

Е

Прочее (указать)

4.

Форма обучения:

А

Очная

Б

Заочная

В

Вечернее

5.

Факультет:

А

Технический

Б

Гуманитарный

6.

Проживаете в:

А

Общежитие

Б

Частная квартира

7.

Семейное положение (женат, замужем).

А

Да

Б

Нет

8.

Наличие детей:

А

Да

Б

Нет

9.

Удовлетворены ли Вы своим питание, трудом (учебой), отдыхом.

А

Да

Б

Нет

10.

Совмещаете ли Вы работу с учебой.

А

Да

Б

Нет

11.

У Вас есть конфликты с окружающими и влияют ли их последствия на общее самочувствие.

А

Да

Б

Нет

12.

Считаете ли Вы большой учебную нагрузку.

А

Да

Б

Нет

13.

Имеются ли у Вас вредные привычки:

Употребление алкоголя.

А

Да

Б

Нет

Табакокурение

А

Да

Б

Нет

14.

Были ли у Вас в недавнем прошлом неблагоприятные события такие как: беременность, роды, свадьба, смерть близких, перемена места жительства, смена работы, финансовые трудности.

А

Да

Б

Нет

В

Прочие (укажите)

15.

Были ли у Ваших родственников психические заболевания.

А

Да

Б

Нет

16.

Укажите перенесенные Вами заболевания.

А

Травмы

Б

Операции

В

Черепно-мозговые травмы

Г

Инфекционные заболевания

Д

Прочее (укажите)

17.

Имеются ли у Вас нарушения сна.

А

Да

Б

Нет

18.

Оцените Ваше здоровье, настроение, самочувствие.

А

Неудовлетворительно

Б

Удовлетворительно

В

Хорошее

19.

Нуждаетесь ли Вы в консультации психолога, психотерапевта.

А

Да

Б

Нет

Страницы: 1 2